Έγκαιρη διάγνωση Λεύκης

Μπορούμε να διαγνώσουμε έγκαιρα σε παιδιά και εφήβους την λεύκη νοσούντων ή μη νοσούντων γονέων;

European Journal of Dermatology. Vol. 18, Nο 2, 165-8, Μάρτιος- Απρίλιος 2008, Κλινική αναφορά

Συγγραφείς: Οδυσσέας Μούζας, Νικηφόρρος Αγγελόπουλος, Μαρία Παπαλιάγκα, Παναγιώτης Τσόγκας
(Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική Λάρισας)

Μελετώντας πάνω από 600 ασθενείς με λεύκη διαπιστώσαμε ότι είχαν βιώσει σε σημαντικό βαθμό διαταραχές του ύπνου εξαιτίας της έντονης συναισθηματικής δυσχέρειας και σαφώς σε μεγαλύτερο βαθμό από άλλους ασθενείς με άλλες δερματικές παθήσεις όπου παρατηρούνται μικρότερου βαθμού συναισθηματικές δυσχέρειες.

Προβληματιστήκαμε δε για το αν ευθύνονται οι κατεχολαμίνες για την αιτιοπαθογένεια της λεύκης και προσπαθήσαμε να αποσαφηνίσουμε εάν υπάρχει η πιθανότητα έγκυρης διάγνωσης της λεύκης σε παιδιά και εφήβους που παρουσιάζουν περιστατικά παραυπνίας,


Περίληψη: η λεύκη αποτελεί μια δερματική νόσο αγνώστου αιτιολογίας που προσβάλει το 0,1%- 2% του γενικού πληθυσμού. Στόχος της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση του συσχετισμού της λεύκης με τις διαταραχές του ύπνου, ιδιαίτερα της παραϋπνίας. Στη μελέτη συμμετείχαν 216 άτομα. Μεταξύ αυτών, τα 116 είχαν λεύκη, τα 52 άλλες δερματικές νόσους και τα 48 αποτέλεσαν την ομάδα των μαρτύρων. Χρησιμοποιήθηκαν επίσης αντικείμενα από την παιδική και εφηβική ηλικία που συσχετίζονταν με τις διαταραχές του ύπνου. Η μελέτη αυτή εστίασε ειδικά στα περιστατικά παραϋπνίας. Οι ασθενείς με λεύκη αναφέρουν συχνότερες εμφανίσεις υπνοβασίας, νυχτερινής ενούρησης, νυχτερινές παραισθήσεις, ενύπνιων τρόμων και εφιαλτών απ’ ότι η ομάδα των μαρτύρων, πριν την εκδήλωση της νόσου. Οι ασθενείς με άλλες δερματικές νόσους μόνο ανέφεραν κατά πολύ συχνότερα περιστατικά εφιαλτών και νυχτερινής ενούρησης σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων. Παρατηρήθηκε ο συσχετισμός της παραϋπνίας κατά τη διάρκεια των πρώτων σταδιών της ζωής των ατόμων και της μετέπειτα εμφάνισης της λεύκης. Το εύρημα αυτό υποστηρίζει τη θεωρία σχετικά με το ότι οι νευρωνικοί μηχανισμοί μονοαμινεργικών συστημάτων (ιδιαίτερα του σεροτονεργικού) μπορεί να ευθύνονται για την αιτιοπαθογένεια της λεύκης.


Λέξεις κλειδιά: κατεχολαμίνες, παραϋπνία, δερματικές νόσοι, διαταραχές του ύπνου, λεύκη

Συζητώντας με ασθενείς με λεύκη στα εξωτερικά ιατρεία δερματολογικής κλινικής, παρατηρήσαμε ότι πολλοί από αυτούς αντιμετώπιζαν προβλήματα ύπνου στην παιδική τους ηλικία και ειδικότερα περιστατικά παραϋπνίας όπως η υπνοβασία, η νυχτερινή ενούρηση, ο ενύπνιος τρόμος, νυχτερινές παραισθήσεις και εφιάλτες. Αποφασίσαμε συνεπώς να διερευνήσουμε το συσχετισμό της λεύκης και των περιστατικών παραϋπνίας συστηματικότερα.

Η λεύκη είναι μια δερματική διαταραχή αγνώστου αιτολογίας που προσβάλει το 0,1%- 2% του γενικού πληθυσμού. Για την αιτιολογία της επικρατούν τρεις θεωρίες: η αυτοάνοση, η αυτοκυτταροτοξική και η θεωρία της νευρωνικής λειτουργίας, σύμφωνα με την οποία ο νευροδιαβιβαστής καταστρέφει τα μελανοκύτταρα ή αναστέλλει την παραγωγή μελανίνης. Επιπλέον έχει προκύψει και μια σύνθετη θεωρία που αποτελεί συγκέρασμα των τριών προαναφερομένων.

Η νυχτερινή ενούρηση αποτελεί τη συνηθέστερη πρωτοπαθή διαταραχή ύπνου και παρατηρείται στο 15,7% των παιδικών ηλικίας 3 και 13 ετών. Τα αίτια της πρωτοπαθούς ενούρησης είναι άγνωστα ενώ η δευτεροπαθής ίσως οφείλεται σε ψυχολογικά αίτια.

Οι εφιάλτες εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του REM ύπνου και επομένως είναι συνηθέστεροι κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού της νύχτας. Μπορεί να προκαλέσουν ξύπνημα από τον REM ύπνο (αργός ύπνος), συνήθως σε διέγερση, με ζωντανή ανάμνηση των άσχημων αυτών ονείρων. Οι περιστασιακοί εφιάλτες στα παιδιά είναι συνήθεις, με συχνότητα από 25% έως 50% αλλά και 57,6% σύμφωνα με μια Σουηδική μελέτη.

Περιστατικά ενύπνιου τρόμου παρατηρήθηκαν στο 1% με 6% του παιδιατρικού πληθυσμού και συνήθως υποχωρούν μέχρι την ηλικία των 6 έτων. Εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του σταδίου 4 του ύπνου και συνήθως περιλαμβάνουν εξαιρετικά διεγερμένο ξύπνημα του παιδιού, συνοδευόμενο από κραυγές, με αυξημένο καρδιακό παλμό και διεσταλμένες κόρες. Αν το παιδί ξυπνήσει, φαίνεται συγχυσμένο και συνηθως απαρηγόρητο χωρίς καμία ανάμνηση του συμβάντος.

Η υπνοβασία είναι συνήθης, παρατηρείται στο 1% με 15% των παιδιών και συνήθως έχει έναρξη μεταξύ των 4 και 8 ετών αλλά μπορεί να επιμήνει μέχρι την προχωρημένη εφηβεία και ενηλικίωση. Ένα επεισόδιο υπνοβασίας περιλαμβάνει μικρές κινήσεις όπως ανακάθισμα στο κρεβάτι, περπάτημα στο δωμάτιο ή το σπίτι ή άλλες δραστηριότητες. Η αιτιολογία και παθοφυσιολογία της υπνοβασίας δεν έχουν γίνει πλήρως κατανοητές. Γενετικοί, αναπτυξιακοί, οργανικοί και ψυχολογικοί παράγοντες έχουν αποτελέσει την αιτιολογία της υπνοβασίας. Οι Basseti και λοιποί υποστήριξαν ότι η υπνοβασία ίσως οφείλεται σε ενεργοποίηση των οδών των θαλαμοτοξοειδών δεσμιδών του εγκεφάλου και την επιμένουσα ενεργοποίηση άλλων θαλαμοφλοιωδών συστημάτων αφύπνισης. Οι Juszezak και Swiegrgiel υποστηρίζουν ότι το εγκεφαλικό σεροτονεργικό σύστημα παίζει σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της υπνοβασίας. Υποστηρίζουν επίσης ότι η υπνοβασία ίσως αποτελεί μέρος μιας πιο γενικευμένης διαταραχής του ύπνου, συμπεριλαμβανομένων των νυχτερινών τρόμων και της νυχτερινής ενούρησης. Έχει αναφερθεί επίσης και η αμφισβητήσιμη θεωρία ότι η υπνοβασία και οι ενύπνιοι τρόμοι αποτελούν σύμπτωμα ενός προστατευτικού διαχωρίζοντος μηχανισμού.

Η κοσμητική παραμόρφωση εξ’ αιτίας της λεύκης, ιδιαίτερα σε ορατά σημεία του σώματος, επιφέρει ψυχολογικές συνέπειες σε πολλούς ασθενείς όπως άγχος, ντροπή, αντίληψη ρατσιστικής αντιμετώπισης και χαμηλή αυτοεκτίμηση ιδιαίτερα σε ασθενείς με λιγότερο ισχυρό εγώ- ειδικά νεότερους σε ηλικία. Το στρες από την άλλη πλευρά μπορεί εξίσου να επηρεάσει την ανάτπυξη της λεύκης μέσω της αύξησης των κατεχολαμινών ή μέσω άλλων ορμονικών οδών.

Σύμφωνα με όσα γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν άλλες ερευνητικές μελέτες για το συσχετισμό της λεύκης και της παραϋπνίας. Για αυτό το λόγο αποφασίσαμε να ερευνήσουμε τη σχέση της λεύκης και την παρουσία παραϋπνίας σε προηγούμενα στάδια ζωής των ασθενών. Η ερευνητική μας θεωρία αφορά στο ότι οι ασθενείς με λεύκη έχουν βιώσει περισσότερα περιστατικά παραϋπνίας κατά την παιδική κι εφηβική τους ηλικία απ’ ότι οι υγιείς άνθρωποι.

Προκειμένου να επιτύχουμε έναν συγκεκριμένο συσχετισμό, ερευνήσαμε άλλη μια ομάδα ασθενών με άλλες δερματικές νόσους. Έτσι η δεύτερη θεωρία μας αφορούσε στο ότι ασθενείς με μη ψυχογενείς δερματικές διαταραχές δεν βίωναν περιστατικά παραϋπνίας συχνότερα απ’ ότι ο φυσιολογικός πληθυσμός.

 

 Μέθοδοι και υποκείμενα

Το δείγμα μας αποτελούνταν από 216 άτομα, τα οποία διαχωρίστηκαν σε τρεις ομάδες. Η ομάδα Α αποτελούνταν από 116 ασθενείς με λεύκη και η ομάδα Β από 52 ασθενείς με άλλες μη ψυχογενείς δερματικές διαταραχές (όπως ακμή). Η ομάδα των μαρτύρων (ομάδα Γ) αποτελούνταν από 48 ασθενείς και συγγενείς των ασθενών που δεν έπασχαν από δερματικές διαταραχές. Οι τελευταίες διαγνώστηκαν από δερματολόγους βάσει των δεδομένων που έχει παγιώσει η εταιρίας δερματολογίας. Για να μην επηρεαστεί η ψυχολογική κατάσταση των υποκειμένων με λεύκη, γεγονός που θα μπορούσε να επηρεάσει τις αναφορές σχετικά με την παραϋπνία, αποκλείστηκαν από τη δειγματοληψία ασθενείς που είχαν διαγνωσθεί ως πάσχοντες από ψυχιατρική διαταραχή ή που είχαν λάβει ψυχιατρική αγωγή.

Δεν χρησιμοποιήθηκε συγκεκριμένη μέθοδος για τον υπολογισμό του αριθμού των ατόμων στις Ομάδες Β και Γ. Η επιλογή τους έγινε με τέτοιο τρόπο ώστε να ικανοποιηθούν τα όρια ηλικίας, να αποκλεισθούν περιστατικά που έχουν δεχθεί ψυχιατρική διάγνωση ή αγωγή, και να λαμβάνουν υποστήριξη από τη δερματολογική κλινική κατά την ίδια χρονική περίοδο με τους ασθενείς που πάσχουν από λεύκη.

Η μέση ηλικία της Ομάδας Α ήταν τα 32,43 έτη (SD 9,1, min/max: 16/65), της Ομάδας Β τα 30,84 έτη (SD 07,9, min/max: 16/44) και η μέση ηλικία της Ομάδας Γ ήταν 29,48 έτη (SD 10,1, min/max: 16/56). Ο Πίνακας 1 δείχνει την κατανομή των δειγμάτων των υποκειμένων σύμφωνα με το φύλο τους. Προκειμένου να εντοπιστούν οι διαφορές στη μέση ηλικία μεταξύ των τριών Ομάδων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία t. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική στατιστική διαφορά μεταξύ των Ομάδων. Για τον εντοπισμό των διαφορών στο φύλο μεταξύ των τριών Ομάδων, εφαρμόστηκε η μέθοδος χ2.


Πίνακας 1. Διανομή φύλων στις τρεις Ομάδες

 

 

Ομάδα Α

Ομάδα Β

Ομάδα Γ

Άνδρες

42 (36,2%)

4 (7,7%)

13 (27,1%)

Γυναίκες

74 (63,8%)

48 (92,3%)

35 (72,9%)

Σύνολο

116

52

48

 

Ομάδα Α: ασθενείς με λεύκη
Ομάδα Β: ασθενείς με άλλες δερματικές διαταραχές
Ομάδα Γ: ομάδα μαρτύρων

Παρατηρήθηκε σημαντική στατιστική διαφορά ανάμεσα στις Ομάδες Α και Β (χ2: 14,682, df:1, p: 0,000) και ανάμεσα στις Ομάδες Β και Γ (χ2: 6,651, df:1, p: 0,001). Δεν σημειώθηκε σημαντική στατιστική διαφορά ανάμεσα στις Ομάδες Α και Γ.

Στα πλαίσιο κλινικής συνέντευξης, όλοι οι συμμετέχοντες παρέλαβαν έναν κατάλογο, συμπεριλαμβανομέων κλινικών ερωτηματολογίων που αφορούσαν στη συλλογή (κλήθηκαν να θυμηθούν ή να ρωτήσουν συγγενείς τους) συμπτωμάτων διαταραχών του ύπνου και ιδιαίτερα της παραϋπνίας κατά την παιδική κι εφηβική τους ηλικία. Τα ερωτηματολόγια έκλειναν με την ερώτηση: «κατά την παιδική σας ηλικία είχατε ενύπνια ενούρηση;»

Η στατιστική ανάλυση δεδομένων διεξήχθη με τη βοήθεια του στατιστικού πακέτου SPSS 12, που εφάρμοζε τη στατιστική μέθοδο χ2 και την ανεξάρτητη δειγματοληπτική δοκιμασία t.

Αποτελέσματα

Στο Σχήμα 1 απεικονίζεται η διανομή των συπτωμάτων στις τρεις ομάδες των συμμετεχόντων όσον αφορά στην παραϋπνία, ενώ ο πίνακας 2 καταγράφει τα αποτελέσματα της στατιστικής μέθοδου χ2 μεταξύ των τριών ομάδων της παραϋπνίας. Μεταξύ των συμμετεχόντων της ομάδας Α, οι 43 (37,1%) ανέφεραν ότι βίωναν νυχτερινή ενούρηση, οι 31 (26,7%) υπνοβασία, οι 57 (49,1%) εξ’ αυτών νυχτερινές παραισθήσεις, οι 65 (56%) ενύπνιους τρόμους και οι 55 (47,4%) ενέφεραν ότι βίωναν εφιάλτες. Τα αυτο-αναφερόμενα περιστατικά παραϋπνίας μεταξύ των ατόμων της ομάδας Β περιελάμβαναν 12 (23,1%) περιστατικά νυχτερινής ενούρησης, 4 (7,7%) υπνοβασίας, 16 (30,8%) νυχτερινώς παραισθήσεων, 21 (40,4%) ενύπνιου τρόμου και 16 (30,8%) περιστατικά εφιαλτών ενώ τα περιστατικά μεταξύ των ατόμων της ομάδας Γ περιελάμβαναν 4 (8,3%) περιπτώσεις νυχτερινής ενούρησης, 1 (2,1%) υπνοβασία, 7 (14,6%) περιπτώσεις νυχτερινών παραισθήσεων, 13 (27,1%) ενύπνιου τρόμου και 3 (6,3%) περισταστικά εφιαλτών.

Ο πίνακας 2 απεικονίζει ότι σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων, οι ασθενείς της λεύκης ανέφεραν στατιστικά πολύ περισσότερες διαταραχές του ύπνου, κυρίως περιστατικά υπνοβασίας, νυχτερινής ενούρησης, παραισθήσεων, ενύπνιων τρόμων και εφιαλτών. Οι άσθενεις λοιπών δερματικών διαταραχών κατέδειξαν διαφορά, στατιστικά σημαντικότερη σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων μόνο ως προς τα περιστατικά εφιαλτών και νυχτερινής ενούρησης. Επιπλέον, οι ασθενείς με λεύκη παρουσίασαν διαφορά, στατιστικά σημαντικότερη σε σχέση με την ομάδα Β (ασθενείς λοιπών δερματικών διαταραχών) όσον αφορά στα περιστατικά εφιαλτών, νυχτερινών παραισθήσεων και υπνοβασίας ενώ δεν σημείωσαν στατιστικά σημαντικότερη διαφορά στα περιστατικά ενύπνιου τρόμου και νυχτερινής ενούρησης.

Για τον εντοπισμό των διαφορών σε οποιοδήποτε από τα προαναφερόμενα περιστατικά παραϋπνίας μεταξύ των δύο φύλων των υποκειμένων με λεύκη που εξετάσθηκαν, εφαρμόστηκε η δοκιμασία χ2. Μια στατιστικά σημαντικότερη διαφορά παρατηρήθηκε μόνο στα περιστατικά ενύπνιων τρόμων (χ2 :4.780, df: 1, p: 0,046) σε σχέση με το γενικό πληθυσμό βάσει της γνωστής βιβλιογραφίας.

Πίνακας 2. Αποτελέσματα δοκιμασίας Chi- square μεταξύ ασθενών με λεύκη και άλλων δερματικών διαταραχών vs της ομάδας μαρτύρων.

 

Συζήτηση

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης καταδυκνείουν ότι οι ασθενείς με λεύκη παρουσίασαν ειδικές διαταραχές του ύπνου κατά την παιδική και εφηβική τους ηλικία, όπως υπνοβασία, ενύπνιους τρόμους, εφιάλτες, νυχτερινές παραισθήσεις και νυχτερινή ενούρηση σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων. Κατέδειξαν επίσης τον ισχυρό συσχετισμό ανάμεσα στα περιστατικά παραϋπνίας κατά την πρώιμη παιδική και εφηβική ηλικία και τη μεταγενέστερη εμφάνιση της λεύκης. Εγείρουν ταυτόχρονα σημαντικά ερωτήματα σχετικά με την αιτιοπαθογένεια της λεύκης αλλά και της παραϋπνίας επίσης.

Έχει γενικά αναφερθεί ότι η αιτιοπαθογένεια της λεύκης, καθώς και των παραϋπνιών, δεν έχει ανακαλυφθεί. Ορισμένες θεωρίες που έχουν αναπτυχθεί για τη λεύκη αφορούν στις κατεχολαμίνες, είτε όσον αφορά στην αιτιοπαθογένειά της είτε την κλινική της πορεία, και σε μεγάλο μέρος αφορούν στο σεροτονεργικό σύστημα του εγκεφάλου. Μια άλλη άποψη, αυτή των Juszezak Swiergiel υποστηρίζει ότι το εγκεφαλικό σεροτονεργικό σύστημα μπορεί να παίζει σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της υπνοβασίας, και υποστηρίζουν επίσης ότι η τελευταία μπορεί να αποτελεί μέρος μιας πιο γενικευμένης διαταραχής του ύπνου που συμπεριλαμβάνει τους ενύπνιους τρόμους και τη νυχτερινή ενούρηση, και οι οποίες μοιράζονται ένα κοινό παθοφυσιολογικό υπόβαθρο. Τα αποτελέσματά μας επομένως, μπορούν να ερμηνευθούν και να υποστηριχθούν από αυτές τις θεωρίες.
Η δική μας μελέτη υποστηρίζει ότι οι ασθενείς με λεύκη είχαν βιώσει σε σημαντικό βαθμό διαταραχές του ύπνου, πιθανώς καταδεικνύοντας σημαντικό ποσοστό συναισθηματικής δυσχέρειας, κατά τη διάρκεια της παιδικής κι εφηβικής του ζωής. Οι ασθενείς λοιπών δερματικών διαταραχών φαίνεται επίσης ότι παρουσιάζουν σημεία διαταραγμένου ύπνου/ συναισθημάτων νωρίς κατά την παιδική τους ηλικία, μόνο που είναι σε μικρότερο βαθμό από αυτόν που παρουσιάζουν οι ασθενείς με λεύκη. Το γεγονός ότι οι ασθενείς με λεύκη φαίνεται να βιώνουν περισσότερες δυσχέρειες κατά τη διάρκεια της πρώιμης παιδικής τους ηλικίας σε σχέση με τους ασθενείς άλλων δερματικών διαταραχών ίσως καταδεικνύει τη διαφορά στην παθογένεια της λεύκης, η οποία πιθανώς συσχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό συναισθηματικής δυσχέρειας. Μπορεί επίσης να αντανακλά τους περιορισμούς αυτής της μελέτης, όπως είναι ο μικρότερος αριθμός ασθενών της ομάδα Β, ή τη διαφορά στο ποσοστό ανδρών και γυναικών ασθενών στις ομάδες Α, Β ή μπορεί να εγείρει την υπόθεση για καλύτερη αποσαφίνηση της ομάδας  ως προς το ποιές δερματικές διαταραχές μπορούν πραγματικά να θεωρηθούν ως «μη ψυχογενείς».

Τα αποτελέσματα της μελέτης μας εγείρουν ζητήματα που χρήζουν περαιτέρω αποσφίνησης και συστηματικότερης διερεύνησης, όπως: 1) ευθύνονται οι κατεχολαμίνες (ιδιαίτερα το σεροτονεργικό σύστυμα) για την αιτιοπαθογένεια της λεύκης, 2) συσχετίζεται η λεύκη με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, στις οποίες οι κατεχολαμίνες δρουν ενεργά, όπως στην κατάθλιψη και 3) υπάρχει η πιθανότητα έγκαιρης διάγνωσης της λεύκης σε παιδιά και εφήβους που παρουσιάζουν περιστατικά παραϋπνίας.





 
 
 
 
 

(c) Dr. Παναγιώτης Τσόγκας - Υλοποίηση, φιλοξενία: Hyper Center